在呼吸内科的见习日志

时间:2018-02-07 17:03:58来源:<推荐访问:实习周记

呼吸内科的第二次见习,结束了我大三上学期的内科见习之旅。

患者,男,81岁。10天前因受凉感冒发热气喘来我院就诊。患者感冒发热38℃,反复咳嗽咳痰,痰性黏,色白,不易咳出,气喘,呼吸困难,鼻塞,怕冷,有皮下出血,睡眠尚好,食欲不振,饮水多,大便正常,小便量多。查体:视诊无颈静脉怒张充盈,无水肿等;触诊和叩诊受限,没有做到;听诊呼吸音减弱,呼气延长。患者48年前患过肺结核,当时已治愈;有长期大量吸烟史(平均3天2包,30余年);于26年前被诊断为慢性支气管炎。患者无高血压,舒张压稍低(50多mmhg)。患者对花粉、油漆、虾类和磺胺类药物严重过敏。

综上所诉,我们的总结是:

检查:当然,如果怀疑是慢阻肺,应该做如下检查:

1、肺功能检查。

2、胸部x线检查。

3、胸部ct检查。

4、血气分析(判断有无呼吸衰竭)等。

诊断:拟诊 慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 分级未知(?肺功能检查结果不详)

诊断依据:

1、患者有吸烟等高危因素。

2、典型的临床症状和体征:反复咳嗽咳痰;气短、呼吸困难;胸闷;消瘦、乏力、纳少等。听诊呼吸音减弱,呼吸延长。肺功能检查结果不详,其实这是诊断的主要依据(但是后来老师证实患者做过肺功能检查,确诊是慢阻肺)。

慢阻肺的并发症:

1、慢性呼吸衰竭。

2、慢性肺心病。

3、自发性气胸。

治疗:分急性加重期和缓解期。

急性加重期的治疗:1、确定急性加重的病因,如感染、气胸、肺栓塞等。

2、根据病情轻重程度决定门诊或住院治疗。

3、应用支气管舒张药,如β2受体激动剂,抗胆碱能药,茶碱类。

4、应用祛痰剂。

5、应用糖皮质激素。

6、应用低浓度给氧。

7、应用抗生素。

8、积极处理并发症,如呼吸衰竭、心力衰竭、慢性肺心病等。

缓解期的治疗:与急性加重期大同小异,主要区别是可不应用抗生素,其他用药基本一致,只是剂量等方面有所减轻。

老师指出,问诊内容要尽量详细,如输血史(这个我们几次来都未问及)等。另外,患者痰菌结果未出来前,抗菌药物一般选用广谱抗菌药,如患者的状有明显改善,即使痰菌检查结果与所用抗菌药不一致,所用抗菌药特异性不强,但一般也坚持原来的用药,这样做主要考虑的是耐药性问题。